PERFIL DO SEGURADO

Preencha os dados abaixo para que possamos elaborar sua cotação:

Nome:     Matrícula:

Data de nascimento:     Estado civil: Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Viúvo(a)

Telefone: -       Celular: -      E-mail:

Grau de escolaridade: Primário Secundário Superior     Profissão:

Residência: Própria Alugada     Cep da residência:

Reside e trabalha no mesmo município? Sim Não    Primeira habilitação:

Região na qual mais circula:

Veículo:     Modelo:     Ano:     2 portas 4 portas

Motor:      Combustível: Gasolina Álcool Diesel Gás      Veículo alienado? Sim Não

Certificado em nome de:   Venc. do seguro:   Bônus atual:

Seguradora atual:         Corretora atual:

Outro condutor:      Data nasc.:

Data habilitação:

Utilização do veículo:     Lazer         Lazer e trabalho         Exercício do trabalho

Garagens: Residência: Sim  Não Trabalho: Sim  Não Escola: Sim  Não  Não estudo

Tem alarme: Sim Não         Qual tipo:

Pessoas de 18 a 24 anos que dirigem o veículo? Sim Não

O segurado tem filhos? Sim Não         Qual idade?

Quantos veículos há na residência?      Com seguro Sem seguro

Utiliza para viajens na frequência de 2 vezes ao mês? Sim Não Às vezes

Teve veículo roubado nos últimos 24 meses? Sim Não

Opicionais importantes para cálculo:

Ar condicionado Direção hidráulica Air bag Freios ABS Vidros elétricos Bancos de couro Câmbio automático