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Cooperativa de Economia e Crédito Mútuo dos Empregados do Grupo Telefônica-COOPERTEL

Avenida Paulista, 352 - 2o andar - cj 21 - Paraíso - São Paulo - SP-CEP:01310-000
Telefone:  (11)97456-5839 e-mail:faleconosco@coopertel.org.br
Nome
RE: Empresa:
Admissão: CPF: RG:
Orgão Expedidor: Data Expedição: UF:
Local de Nascimento: Nacionalidade: Data de Nascimento:
Sexo: Estado Civil:
Nome do Cônjuge: CPF do Cônjuge: Regime de Casamento:
End. Residencial: Nº:
Compl.: Bairro: Cidade:
UF: CEP:
Email Pessoal: Profissão:
Email Corporativo:    
Tel. Resid: Tel. Coml.: Tel. Celular:
Banco: Agência: Conta Corrente:

Dependentes:
1.| Nome: Data Nasc:
CPF: Sexo: Grau de Parentesco:
2.| Nome Data Nasc:
CPF: Sexo: Grau de Parentesco:
3.| Nome Data Nasc:
CPF: Sexo: Grau de Parentesco:

De acordo com o Estatuto Social a que me submeto, solicito admissão no quadro de associados e autorizo a descontar mensalmente em minha remuneração a importância correspondente a opção feita abaixo, que será destinada a integralização de quotas do Capital Social nesta cooperativa. O associado autoriza a Cooperativa a efetuar a consulta de seus dados e registros arquivados na Central de Riscos de Crédito do Banco do Brasil ou outras instituições que mantenham serviços desta natureza (SERASA,SPC e Outras):
Importância a descontar:
É Pessoa Exposta Politicamente (PEP)?  Sim        Não
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DE INDÍCIOS DE ILICITUDE
Av. Paulista, 352 - 2º andar cj. 21 Paraíso - SP - CEP: 01310-000 - (Próximo do Metrô Brigadeiro)
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